Schizofrenia

SCHIZOFRENIA

Din punct de vedere etimologic, cuvântul schizofrenie provine din skhizein = a despica, a rupe + phren = suflet, spirit
In manualul de diagnostic si statistica a tulburarilor mentale, schizofrenia este definita ca o: "Tulburare mentala care dureaza cel putin sase luni si presupune pentru cel putin o luna existenta unei de boala (adica existenta a doua sau mai multe simptome dintre urmatoarele: idei delirante, halucinatii, dezorganizarea vorbirii, comportament profund dezorganizat sau catatonic, simptome negative)".
Initial denumita "dementa precoce" pentru incapacitatea severa în functionalitatea zilnica pe care o produce (dementa) si având în mod tipic un debut în adolescenta (precoce), schizofrenia este o boala a carei gravitate ar putea fi pe scurt caracterizata prin urmatoarele trasaturi:

·         Distruge coeziunea si unitatea constiintei si personalitatii. Bolnavul este ".un suflet frânt care reflecta realitatea ca o oglinda sparta" (fiecare fragment altceva).

·         Bolnavul pierde contactul vital cu realul (Minkowski).

          Are o frecventa importanta - 0.5-1% din populatie.

          Este o boala catastrofica denumita si "Cancerul bolilor mintale".

·         Are o mare probabilitate sa ramâna cronica.

·         Are o rata de suicid de 10%.

Prezentare clinica

Schizofrenia este o boala complexa care nu are o singura trasatura definitorie ci multiple simptome caracteristice din domenii multiple: cognitie, emotie, personalitate, activitate motorie. Principala trasatura clinica a schizofreniei este poate aceea ca psihismul pacientului pare rupt, fragmentat, disociat. Aceasta disociere apare între ins si ambianta care, cufundat în lumea gândurilor, se rupe de realitate si intrapsihic - între principalele functii si procese psihice. Psihismul îsi pierde unitatea iar diferitele aspecte ale psihismului reflecta în mod individual aspectele realitatii.

Simptomele caracteristice ale schizofreniei în viziunea principalilor psihiatri care au aprofundat aceasta boala sunt:

• saracire emotionala, abulie, pierderea unitatii identitatii (Kraepelin)
• gândire fragmentata, inabilitatea de raportare la lumea externa (Bleuler)
• tipuri specifice de idei delirante si halucinatii (Schneider)

SIMPTOME FUNDAMENTALE

                

        Simptomele fundamentale ale lui Bleuler

·         Asociatii patologice

·         Afectivitate tocita

·         Abulie

·         Autism

·         Ambivalenta

·         Atentie tulburata

         

        Simptomele schizofreniei pot fi subdivizate în trei dimensiuni:

  1. Dimensiunea psihotica: Idei delirante, Halucinatii

  2. Dezorganizare: Dezorganizarea vorbirii, Dezorganizarea comportamentului, Afect nepotrivit

3. Negative: Saracirea vorbirii

O alta modalitate de a împarti simptomele schizofreniei este în grupuri de simptome polare:

Pozitive: distorsiuni sau exagerari ale functiilor normale

Negative: diminuarea functiilor normale

Simptome pozitive		Simptome negative
Simptome	Functia deteriorata	Simptome	Functia deteriorata
halucinatii	perceptie	alogie	fluenta vorbirii/gândirii
idei delirante	gândirea inferentiala	aplatizarea afectului	expresia emotionala
vorbire dezorganizata	gândire/limbaj	abulie	vointa si pulsiune
comportament bizar	comportament	anhedonie	capacitate hedonica

Importanta simptomelor negative consta în faptul ca ele deterioreaza capacitatea pacientului de a functiona zilnic: sa aiba un serviciu, sa frecventeze scoala, sa-si formeze prietenii, sa aiba relatii intime familiale.

FORME CLINICE DE SCHIZOFRENIE

Formele clinice traditionale cuprind pacientii în functie de simptomele predominante. Ele sunt utile pentru predictia prognosticului functionalitatii sociale si ocupationale si a raspunsului la tratament.

1.     Schizofrenia dezorganizata

- apare în adolescenta/la oamenii foarte tineri

- pare a fi mai frecventa la barbati

- debutul în general brusc printr-o schimbare frapanta a conduitei, cel în cauza devenind dezorganizat în gânduri si comportament.

Dupa cum sugereaza numele, aceasta forma clinica (denumita în trecut schizofrenie hebefrenica) se caracterizeaza printr-o dezorganizare ideativa si comportamentala masiva.

Dezorganizare ideativa se traduce prin incoerenta masiva, severa. Pacientul trece brusc de la o ideela alta asa încât nu se întelege ce vrea sa spuna. Aceasta incoerenta nu este prezenta doar la nivelul ideilor ci si al cuvintelor, spuse la întâmplare, fara legatura.

Dezorganizare comportamentala; pacientul este într-o continua deplasare, în miscare, parca ar fi într-un fel de investigare. Pacientul pare dispus, amuzat, absolut detasat, de o buna dispozitie surprinzatoare, acontextuala, pe care clasicii o denumeau "euforie natânga". Sub aspectul continutului comunicarii, el foloseste cuvinte noi, prin fuziunea diverselor cuvinte. Fondul sau lexical contine:

- neologisme active - cuvinte care apartin limbii respective

-  neologisme pasive - folosirea de cuvinte auzite, al caror continut nu-l stapâneste, nu-i este cunoscut.

Dupa mai multe saptamâni sau câteva luni, pacientul devine în mod treptat mai limitat în aberatiile lui verbale si comportamentale, tulburarea evoluând treptat spre remisiune. Rezumând, putem spune ca indivizii care sufera de acest subtip de schizofrenie sunt frecvent incoerenti, au o dispozitie neadecvata contextului situational sau detasare afectiva. Prezinta numeroase bizarerii de comportament (ex. grimase,  neobisnuite). Vorbirea lor contine numeroase neologisme, expresii bizare, idei delirante. Totusi, nu au un set sistematizat de idei delirante, neexistând astfel o structura clara a patternului simptomatic.

2. Schizofrenia catatonica
Este o forma clinica caracterizata prin tulburari psihomotorii. În modelul clasic, pacientul este catatonic si prezinta flexibilitate ceroasa ceea ce presupune ca este ca o statuie de ceara, în general prezinta mutism iar atunci când este plasat într-o anumita pozitie, va ramâne în acea pozitie pentru o lunga perioada de timp. Extremele tulburarilor psihomotorii sunt, pe de o parte starea de stupor în care pacientul este complet imobil, la celalalt pol situându-se raptusul catatonic reprezentând o forma maxima de agitatie-psihomotorie, o izbucnire a pacientului, care îl face sa fie extrem de periculos.
În aceasta forma de schizofrenie se descriu negativisme active si pasive. Negativismul în schizofrenia catatonica este:

·gresit definit si prezetat; e prezentat ca opozitionism

·depaseste disponibilitatea volitionala a persoanei; el nu poate da curs invitatiei, ordinelor interlocutorului, nu se opune

·ca dovada ca este în imposibilitatea de a da curs unei comenzi în plan verbal sau motor, nici un mijloc de convingere/constrângere, nu poate da rezultate.

· un fenomen incomprehensibil

·Negativismul alimentar este o problema de interventie psihofarmacologica de urgenta, viata pacientului ajunge în pericol prin nealimentare.

Dimpotriva, poate aparea o sugestibilitate crescuta, pacientul supunându-se automat ordinelor terapeutului. Ecolalia este o repetare lipsita de sens, ca "de papagal", a cuvintelor si frazelor spuse de o alta persoana. Ecopraxia consta în repetarea gesturilor interlocutorului. Ecomimia presupune imitarea expresiei mimice a interlocutorului.

Alte trasaturi cuprind manierisme, stereotipii, supunere automata.
Desi aceasta forma se întâlnea frecvent în urma cu câteva decenii, azi este din ce în ce mai rara datorita interventiei rapide si eficiente a medicatiei neuroleptice.
3. schizofrenia paranoida
Simptomele dominante ale acestei forme sunt ideile delirante de persecutie sau grandoare. Frecvent apar iluzii si halucinatii, cel mai adesea auditive, legate de cele mai multe ori de continutul temei delirante. Sub influenta ideilor delirante, pacientii pot scrie memorii, denunturi, pot trece la masuri de aparare fata de presupusele amenintari, devenind astfel periculosi. Debutul schizofreniei paranoide tinde sa fie mai târziu în cursul vietii decât la celelalte forme iar trasaturile distinctive, mai stabile de-a lungul timpului. Trasaturile asociate ideilor delirante si halucinatiilor sunt: anxietatea, furia, combativitate sau, dimpotriva, retragere sociala, ambivalenta sau inversiunea afectiva.
Acesti pacienti prezinta scoruri putin modificate la testele neuropsihologice, având cel mai bun prognostic dintre toate formele clinice de schizofrenie. De asemenea, functionalitatea ocupationala si capacitatea de a trai independent, sunt superioare celor a bolnavilor cu alte tipuri de schizofrenie.
4. Schizofrenia reziduala
Aceasta forma presupune ca a existat în trecut cel putin un episod acut de schizofrenie dar tabloul clinic actual nu prezinta simptome psihotice pozitive notabile (ex. idei delirante, halucinatii, dezorganizare a vorbirii). Apare o retragere sociala marcata, aplatizarea afectului, abulie. Pot fi prezente idei excentrice sau bizarerii de comportament dar ele nu mai sunt marcate. Halucinatiile si ideile delirante, atunci când apar, sunt putin frecvente si vagi. Desi indivizii cu acest pattern simptomatic sunt identificati ca având un subtip particular de schizofrenie, simptomatologia reziduala pe care o prezinta face,de fapt, parte din evolutia acestei boli.
5. Schizofrenia simpla
Aceasta forma clinica de schizofrenie nu se distinge printr-un element clinic semnificativ, caracteristic ci printr-o gama larga de simptome negative:

· o scadere a capacitatii volitionale

· o scadere a a capacitatii de rezonanta afectiva

· o scadere pâna la anulare a functionalitatii profesionale si sociale

· o anumita detasare

· o insingurare, izolare

· un comportament autist

6. Schizofrenia nediferentiata desemneaza în general o categorie care cuprinde  indivizii ce nu pot fi plasati în nici una din categoriile precedente sau care întrunesc criterii pentru mai mult decât o singura forma clinica.
Încercari mai noi de clasificare a schizofreniilor pun accentul pe tipul tulburarilor si pe aspectul cognitiv al acestora.
Epidemiologie, date de evolutie si prognostic

·         Prevalenta (nr. de persoane bolnave la un moment dat într-o populatie)= 0,2- 2%

Nu difera în raport cu zona geografica cu exceptia tarilor nordice unde prevalenta este mai mare.

Prevalenta pe viata (o persoana dintr-o suta poate face schizofrenie la un moment dat) = 0,5 - 1%

Incidenta (nr. de îmbolnaviri noi pe an)= 1/10 000

• Debutul majoritar între 20-35 de ani.
• Vârsta de debut mai mica la barbati
• Raportul barbati / femei = 1
• Femeile dezvolta mai mult simptomatologie afectiva, halucinatii auditive si mult mai rar simptome negative.

Prevalenta la populatii specifice:

• generala  1%
• frati non gemeni ai pacientului schizofren 8%
• copii cu un parinte schizofren 12%
• gemeni dizigoti ai pacientului schizofren 12%
• copii a doi parinti schizofreni 40%
• gemeni monozigoti ai pacientului schizofren 47%

FACTORI ETIOPATOGENICI IMPLICAŢI ÎN APARIŢIA TULBURĂRII

• Mecanismele de producere a bolii ramân necunoscute
• Posibil o heterogenitate etiologica (sunt implicati factori biologici, biochimici, genetici, de mediu, etc.)
• Anomaliile pot fi prea multe pentru a fi detectate
• Anomaliile pot fi în zone înca insuficient investigate

Investigatii psihologice specifice

În examinarea psihologica în general si în schizofrenie, în special, este importanta stabilirea unei relatii examinator-examinat, relatie comprehensiva si securizanta, în care examinatul sa fie acceptat (si sa se simta astfel), sa realizeze persoana examinatoruluin ca o persoana reala. (I. Talaban, 1992).
Schizofrenul coopereaza greu, nu dintr-o intentionalitate negativa constienta, ci dintr-o dificultate de ase raporta la celalalt si la o situatie, de a schimba mesaje în situatie. În puseul acut, investigatia psihologica (dealtfel, si alte investigtii) este, în majoritatea cazurilor, imposibila, datorita lipsei de cooperare. Dupa remiterea manifestarilor acute, psihoticul schizofren se pastreza într-un registru de regresie, mentala si a întregii personalitati mai mult sau mai putin accentuata, în functie de intensitatea fazei acute.

-          Evident, pacientul va fi investigat si când se afla sub terapie medicamentoasa; este însa necesara suprimarea acesteia cu 24 ore înainte de investigare.

Investigarea psihologica a schizofrenului este utila, în special, în:

-          cazurile de debut ca adjuvant în diagnosticul diferential, pentru a se preciza modul în care este afectata structura personalitatii, precum si gradul de afectare;

-          cazuri de remisiune, debutul stabilizarii remisiunii, ca instrument în evaluarea calitativa si calitativa a defectului psihologic, de precizare si apreciere a capacitatilor restante, în perspectiva reintegrarii sociale a bolnavului (în activitatea anterioara a bolii s-au într-o terapie ocupationala, în regim institutionalizat, ambulatoriu s-au într-o terapie ocupationala, în regim institutionalizat, ambulatoriu sau într-o unitate de cronici;

-          pentru evaluarea persoanei (personalitatii) în perspectiva unui tratament psihoterapeutic (cura analitica, psihoterapie de grup, psihoterapie analitica de grup, etc.).

Investigarea psihologica nu vizeaza registrul manifestarilor evidente, ci registrul latent, acela în care manifestarea se articuleaza si din care îsi extrage continuturile. Exista o corelatie între manifestarea psihologica, sa cum apare ea ca simptom în boala, si manifestarea într-o proba data, asa cum apare ea ca modalitate a individului de a alege, de a solutiona, în ultima instanta de a raspunde la o anumita situatie-stimul.

Atitudinea schizofrenului în sedinta de investigare psihologica este o atitudine modificata, în functie de intensitatea patologiei; asadar, atitudinea schizofrenului sta sub semnul bolii sale, dela dificultatea intrarii în relatie, pâna la cooperarea minima, dela apelul nonverbal la sprijinul examinatorului, pâna la comentariile, întreruperile, reluarile si referintele personale, frizând incoerenta si plasând pacientul înafara relatiei si a situatiei, chiar daca, aparent el are reactii emotionale ce ar pleda pentru implicarea lui în proba, în activitate, deci în situatie. În sedinta de investigare se vor observa atent comportamentul schizofrenului, modificarile acestui comportament si, mai ales, masura participarii, acestea fiind o expresie a distorsiunilor generate de boala.

Pentru evaluarea eficientei cognitive exista diferite teste de atentie, însa cu putina aplicabilitate în clinica, fiind folosite mai ales în cercetare.

         
POSIBILITĂŢI DE INTERVENŢIE TERAPEUTICĂ A PSIHOLOGULUI CLINICIAN
În ceea ce priveste tratamentul psihosocial, sunt necesare strategii pentru interventia eficienta:

• Detectie si interventie timpurie
• Facilitarea farmacoterapiei
• Tehnici de tratament în internare
• Managementul stresului îngrijitorului
• Învatarea aptitudinilor traiului zilnic
• Managementul cazurilor sociale
• Tehnici educationale si terapie familiala
• Interventii cognitiv-comportamentale

Dupa externare, o sedinta de psihoterapie dureaza în medie 45-50 de minute si se face în general saptamânal. Terapeutul trebuie sa poarte o discutie deschisa si sa stabileasca care sunt problemele, motivele de îngrijorare ale pacientului, ce efecte adverse prezinta din cauza medicatiei pentru a-l ajuta sa-i creasca complianta, care sunt scopurile terapeutice pe termen scurt, mediu si lung. Terapia suportiva familiala este esentiala în schema terapeutica, unul din punctele cheie fiind actiunea de informare asupra bolii si tratamentului.
Terapeutul trebuie sa fie constient ca suicidul este cea mai frecventa cauza de moarte prematura în schizofrenie si ca pacientii schizofrenici raporteaza mai rar în mod spontan intentiile suicidare. Drept urmare, terapeutul ar trebui sa întrebe în mod direct despre ideatia suicidara. Câteva studii arata ca mai mult de doua treimi dintre pacientii schizofrenici care s-au sinucis, au vazut un medic în ultimele 72 de ore dar ca acesta nu a suspectat nimic în acest sens. Cei mai susceptibili la a comite actul suicidar sunt pacientii cu putine simptome negative, care înca pot trai afecte dureroase. Perioadele care urmeaza dupa externarea din spital si dupa pierderea unei relatii importante au fost identificate ca  perioade cu risc crescut pentru suicid.
INSTRUMENTE DE EVALUARE A PACIENTULUI SCHIZOFREN

SCALA	SCURTĂ DESCRIERE
PANSS - Scala sindromului pozitiv si negativ în schizofrenie	Evalueaza simptomele pozitive si negative în schizofrenie. Se bazeaza pe: observatiile din timpul interviului, interviu clinic, raportarile facute de membrii familiei si cele ale personalului medical. Cuprinde 7 itemi pt. simptome negative, 7 itemi pt. simptome pozitive si o scala de psihopatologie generala de 16 itemi.
CDSS - Scala de depresie Calgary în schizofrenie	Evalueaza simptomele depresiei la pacientul schizofrenic. Masoara severitatea dispozitiei depresive, sentimentelor de vinovatie, lipsa de speranta, insomniei si comportamentului suicidar
BPRS - Scurta scala de cotare psihiatrica	Probabil cel mai folosit instrument în psihiatrie. Contine 16 itemi cotati de la 0 la 6 în functie de severitate si include simptome ca acuze somatice, anxietate, depresie, ostilitate si halucinatii. Este o scala cantitativa care coteaza tabloul clinic din ultimele 3 zile, fara sa fie un instrument diagnostic.