Tulburarile delirante

TULBURĂRI DELIRANTE

Tulburare în care ideile delirante de lunga durata reprezinta unica sau cea mai pregnanta caracteristica clinica si nu poate fi clasificata ca fiind o tulburare organica, afectiva sau schizofrenie.

Criterii de diagnostic pentru tulburarea deliranta

            A.     Idei delirante nonbizare (adica implicând situatii care survin în viata reala, cum ar fi faptul de a fi urmarit, otravit, infectat, iubit de la distanta, înselat de sotie/sot, ori de a avea o maladie, cu durata de cel putin o luna).

             B.     Nu sunt satisfacute niciodata criteriile A pentru schizofrenie.

Nota: Halucinatiile tactile si olfactive pot fi prezente în tulburarea deliranta daca sunt în raport cu tema deliranta.

            C.     În afara impactului ideii (ideilor) delirante, functionalitatea individului nu este deteriorata semnificativ, iar comportamentul nu este în mod straniu sau bizar.

            D.     Daca episoadele afective au survenit concomitent cu ideile delirante, durata lor a fost scurta în raport cu durata perioadelor delirante.

            E.      Tulburarea nu se datoreaza efectelor directe ale unei substante (ex. medicamente, droguri) sau ale unei boli.

În ICD 10, delirurile constituie cea mai proeminenta trasatura clinica dar ele trebuie sa fie prezente cel putin 3 luni. Tulburarea deliranta include sub aceasta denumire urmatoarele psihoze delirante cronice neschizofrenice:

• Paranoia
• Psihoza paranoid 17117e49r 9;
• Parafrenia (tardiva)
• Delirul senzitiv de relatie

Paranoia

Este o tulburare care era descrisa ca o psihoza cronica endogena care consta în evolutia continua a unui sistem delirant durabil si impenetrabil la critica, dezvoltându-se insidios pe fondul conservarii complete a ordinii si claritatii gândirii, vointei si actiunii.

Elementele definitorii sunt realizate de:

         -  delir cronic bine sistematizat nehalucinator 

         -  discrepanta între aspiratii si posibilitati

         -  personalitate premorbida specifica (rigida, hipertrofie a eu-lui)

Psihoza paranoida este în prezent asimilata cu tipul de persecutie din tulburarile delirante.

Parafrenia

Înglobeaza un grup de psihoze endogene cronice caracterizate prin luxurianta fantastica a productiei delirante în contrast cu buna adaptare la mediu.

Elementele definitorii sunt realizate de:

         -  Caracterul fantastic al temelor delirante, cu pondere majora a imaginarului

         -  Juxtapunerea unei lumi imaginare realului, în care bolnavul continua sa se adapteze bine

         -  Mentinerea îndelungata a nucleului personalitatii

         -  Predominanta limbajului asupra actiunii

Delirul senzitiv de relatie

Descrisa de Kretschmer, aceasta tulburare este un delir de interpretare care se instaleaza insidios pe fondul unei personalitati premorbide senzitive; este un delir "de relatie", declansat brusc de conflictul dintre bolnav si anturajul imediat (familie, vecini, colegi). Debutul este marcat de obicei de circumstante umilitoare, esecuri sentimentale care ranesc orgoliul crescut al subiectului. Delirantul senzitiv are brusc revelatia ca persoane din anturaj îi cunosc gândurile ascunse, râd de nenorocirile sale, îl arata cu degetul etc. Delirul apare frecvent la subiectii rezervati, timorati, timizi, cu pulsiuni sexuale inhibate, cum sunt femeile în vârsta, necasatorite, vârstnicii celibatari.

Subtipuri de tulburare deliranta

Tipurile de tulburare deliranta pot fi specificate pe baza temei delirante predominante.

a. Tipul erotoman. Acest subtip se aplica atunci când tema centrala a delirului o constituie faptul ca o alta persoana este îndragostita de individ(a). Ideea deliranta se refera adesea la o dragoste romantica, idealizata si la uniune spirituala, mai degraba decât la atractia sexuala. Persoana, în raport cu care se are aceasta convingere, are de regula un statut mai înalt (ex. o persoana faimoasa sau un superior de la serviciu), dar poate fi si una complet straina. Efortul de a contacta obiectul ideii delirante (prin apeluri telefonice, scrisori, cadouri, vizite si chiar supraveghere sunt frecvente, desi, ocazional, persoana respectiva poate tine secreta ideea deliranta. Cei mai multi indivizi cu acest subtip în esantioanele clinice sunt femei, pe când în esantioanele medico-legale cei mai multi indivizi sunt barbati). Unii indivizi cu acest subtip, în special barbatii, vin în conflict cu legea în eforturile lor de a urmari obiectul ideii lor delirante sau în efortul lor necugetat de a-l "salva" de la un pericol imaginar.

b. Tipul de grandoare. Acest subtip se aplica atunci când tema centrala a delirului o constituie convingerea ca are un mare (dar nerecunoscut) talent sau perspicacitate ori ca a facut o mare descoperire. Mai rar, individul poate avea ideea deliranta ca ar avea o relatie speciala cu o persoana marcanta (ex. un consilier al presedintelui) ori ca ar fi o persoana marcanta (în care caz respectivul poate fi considerat drept impostor). Ideile delirante de grandoare pot avea si continut religios (ex. persoana crede ca ar avea un mesaj special de la o divinitate).

c. Tipul de gelozie. Acest subtip se aplica atunci când tema centrala a delirului persoanei o constituie faptul ca sotul (sotia) sau amantul (amanta) persoanei este infidel (a). La aceasta convingere se ajunge fara o cauza reala si se bazeaza pe idei incorecte sustinute de asa-zise dovezi (ex. neglijenta vestimentara sau pete pe patura) care sunt colectate si utilizate spre a-si justifica delirul. Persoana cu tulburare deliranta îsi confrunta de regula partenerul(a) si încearca sa intervina în presupusa infidelitate (ex. restrânge autonomia partenerului de viata, îl(o) urmareste în secret, investigheaza amantul(a) presupus(a), îsi ataca sotul(sotia)).

d. Tipul de persecutie. Acest subtip se aplica atunci când tema centrala a delirului implica convingerea persoanei ca se conspira împotriva sa, ca este spionata, înselata, urmarita, otravita sau drogata, tratata cu rautate sau vexata sau obstructionata în urmarirea obiectivelor sale pe termen lung. Mici umilinte pot fi exagerate si deveni nucleul unui sistem delirant. Nucleul delirului îl constituie adesea o injustitie oarecare care trebuie remediata prin actiune legala ("paranoia cverulenta")**, iar persoana afectata se poate angaja în tentative repetate de obtinere a satisfactiei prin apel la tribunale si la alte agentii guvernamentale. Indivizii cu idei delirante de persecutie sunt adesea plini de resentimente si colerosi si pot recurge adesea la violenta contra celor care cred ei ca i-au ofensat.

e. Tipul somatic. Acest subtip se aplica atunci când tema centrala a delirului implica functii sau senzatii corporale. Ideile delirante somatice pot surveni în diverse forme. Cele mai frecvente constau din convingerea persoanei ca ea emite un miros urât din piele, gura, rect sau vagin; ca este infestata cu insecte pe sau sub piele, ca are paraziti interni, ca anumite parti ale corpului sau sunt diforme sau hidoase (contrar oricarei evidente) ori ca parti ale corpului (ex. intestinul gros) nu functioneaza.

f. Tipul mixt. Acest subtip se aplica atunci când nu predomina nici o tema deliranta ci apar elemente din mai multe teme.

g. Tipul nespecificat. Acest subtip se aplica atunci când convingerea deliranta dominanta nu poate fi clar stabilita sau nu se înscrie în tipurile specificate (ex. idei delirante de referinta, fara o componenta de persecutie sau de grandoare notabila).

Elemente si tulburari asociate

• Probleme sociale, maritale, de serviciu
• Idei de referinta
• Dispozitie disforica, iritabila
• Episoade depresive
• Stare coleroasa
• Comportament litigios, violent
• Probleme legale

Epidemiologie, date de evolutie si prognostic

            Tulburarea deliranta este relativ rara în mediile clinice, fiind responsabila de 1-2% din internari.

Prevalenta este de 24-30 la 100 000 de locuitori.

Incidenta este de 0,7 - 3 la 100 000 de locuitori.

Vârsta la debut este în general perioada adulta medie sau târzie (media 34-45 ani). Tipul de persecutie este cel mai frecvent subtip. Evolutia este foarte variabila. În general, tulburarea deliranta este cronica cu intensificari si diminuari ale preocuparilor referitoare la convingerile delirante. Alteori, perioade de remisiune completa pot fi urmate de recaderi. În alte cazuri, tulburarea se remite în decursul a câteva luni, adesea fara recadere ulterioara. Unele date sugereaza ca tulburarea deliranta este mai frecventa printre rudele indivizilor cu schizofrenie dar alte studii nu au remarcat nici o relatie familiala între tulburarea deliranta si schizofrenie.

Factori etiopatogenici implicati în aparitia tulburarii

Cauza tulburarii delirante este necunoscuta. Studiile epidemiologice si clinice sugereaza faptul ca anumiti factori de risc sunt relevanti în aparitia acestei tulburari:

• Vârsta avansata
• Deteriorarea senzoriala/ Izolarea
• Istoricul familial
• Izolarea sociala
• Trasaturile de personalitate
• Emigrare recenta

Trasaturile paranoide incluzând tipuri de idei delirante întâlnite în aceasta tulburare pot aparea într-un numar mare de conditii medicale dintre care enumeram câteva:

• Tulburari neurologice (tumori cerebrale, boli cerebrovasculare, dementa, pierderea auzului, etc)
• Boli metabolice si endocrine (hipoglicemie, deficienta de vitamina B12 sau folati, boli tiroidiene si de corticosuprarenala, etc)
• Infectii (SIDA, sifilis, encefalita virala, etc)
• Alte boli psihiatrice
• Abuz de alcool si droguri
• Intoxicatii (arsenic, CO, mercur, etc.)
• Unele medicamente

Investigatii psihologice specifice

Examinarea psihica obisnuita trebuie completata cu obtinerea informatiilor legate de:

• Tipul debutului, factori precipitanti
• Consecintele simptomelor prezente (tentative de suicid sau homicid, probleme legale, refuzul hranei sau apei în ideile de otravire, etc.)
• Severitatea tulburarii
• Prezenta altor tulburari psihiatrice (depresie, consum de alcool sau droguri, tulburare obsesiv - compulsiva, dismorfofobie, tulburare de personalitate paranoida, schizoida sau evitanta)
• Istoricul familial
• Istoricul personal (injurii pre sau postnatale, mediu ostil, periculos, abuzuri în copilarie, izolare, emigrare, etc.)
• Probleme legale (litigii, probleme cu politia, condamnari, asalturi)
• Istoric psihiatric (cronicitatea, fluctuatiile simptomatologiei, tratamente urmate si raspuns la tratament)
• Istoric medical (traumatisme cranio-cerebrale, boli cardiovasculare, HIV, droguri si alcool, infectii cerebrale, etc.)
• Personalitatea premorbida (teste de personalitate)

Posibilitati de interventie terapeutica a psihologului clinician

Prima etapa a terapiei consta în stabilirea unei aliante terapeutice. Un astfel de pacient are nevoie de o ascultare empatica, directa fara confruntari si fara afirmatii evazive. Schema de tratament a unei tulburari delirante trebuie sa cuprinda pasii urmatori:

• Excluderea altor cauze pentru trasaturile paranoide
• Confirmarea absentei unui alt tip de psihopatologie
• Evaluarea consecintelor comportamentului delirant:
• Demoralizare
• Frica, Furie
• Depresie
• Impactul asupra aspectelor financiare, legale, personale, ocupationale dat de actiunile pacientului de a cauta "solutii în justitie", "dovezi de infidelitate", "diagnostice medicale"
• Evaluarea anxietatii si agitatiei
• Evaluarea potentialului suicidar si agresiv
• Estimarea necesitatii internarii
• Psihoterapie si tratament farmacologic
• Mentinerea contactului pe perioada remisiunii